Allegato 1

Mobilità studio/traineeship

PROGRAMMA ERASMUS+

SETTORE ISTRUZIONE SUPERIORE –KA1

A.A. 2018/2019

FONDI COMUNITARI DESTINATI A STUDENTI

CON ESIGENZE RELATIVE A CONDIZIONI FISICHE, MENTALI O SANITARIE

MOBILITA’ PER STUDIO - TRAINEESHIP

da compilarsi a cura dello studente candidato

IO SOTTOSCRITTO

COGNOME…………………………………………………………………………………………………………………………….

NOME…………………………………………………………………………………………………………………………………….

E – MAIL………………………………………………………………………………………………………………………………..

ISTITUTO DI PROVENIENZA………………………………………………………………………………………………….

CODICE ERASMUS ISTITUTO DI PROVENIENZA…………………………………………………………………….

ISTITUTO/IMPRESA OSPITANTE..................................................................................

CODICE ERASMUS ISTITUTO OSPITANTE………………………………………………………………………………..

CITTA’ E PAESE…………………………………………………………………………………………………………………………

DURATA DEL PERIODO DI MOBILITA’ (mesi)...................................................................

MESE DI PARTENZA ................................................................................................……

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DISABILITÀ
1) tipo di disabilità’ (patologia)
2) PERCENTUALE DI DISABILITA’	%
3) ASSISTENZA permanente	SI NO
4) ASSISTENZA parziale	SI NO
5) cure mediche (fisioterapia, controlli, esami speciali, etc.)	SI NO
6) materiali didattici specifici (in braille, registrazione delle lezioni, fotocopie ingrandite, etc.)	SI NO
7) ALLOGGIO ATTREZZATO
8) altro (specificare)

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE AD AIUTI ECONOMICI DI CUI LO STUDENTE E’ BENEFICIARIO
Pensione d'invalidità	SI NO
INDICARE IMPORTO MENSILE	……………………………. €
Assegno d'accompagno	SI NO
INDICARE IMPORTO MENSILE	……………………………. €
sara’ mantenuto anche all'estero?	SI NO
Cofinanziamento di Istituto (Ateneo) PER Il sostegno alLA DISABILITÀ (non indicare i cofinanziamenti di istituto non legati strettamente alla disabilità)	SI NO
INDICARE IMPORTO MENSILE	……………………………. €
sarA’ mantenuto anche all'estero?	SI NO
Altre Sovvenzioni sPECIFICARE INDICARE IMPORTO MENSILE	SI NO ……………………………………………………… ……………………………. €

Dichiaro che le informazioni fornite in questo modulo sono vere e corrette e allego copia del certificato d’invalidità.

Dichiaro inoltre che gli aiuti economici di cui alla tabella sopra riportata non sono sufficienti a coprire i costi aggiuntivi legati alla disabilità per il periodo di mobilità ERASMUS per i seguenti motivi:

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N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

TUTELA DEI DATI

Tutti i dati personali indicati nel presente Allegato saranno trattati a norma del Regolamento (EC) n. 45/2001 del Parlamento Europeo e del Consiglio d’Europa per la tutela dei singoli, nel rispetto del trattamento dei dati personali da parte delle istituzioni e degli organismi comunitari, e della libera circolazione degli stessi e del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE. I dati personali saranno trattati esclusivamente per dare esecuzione all’Accordo da parte dell’Istituto di appartenenza, dall’Agenzia Nazionale e dalla Commissione Europea, senza pregiudicare la possibilità di poterli trasmettere a organismi responsabili di controllo e revisione contabile secondo la normativa comunitaria (Corte dei Conti o Ufficio Europeo Antifrode - OLAF).

I dati personali forniti formeranno oggetto di operazioni di trattamento nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela degli interessati cui è ispirata l’attività di INDIRE.

Tali dati verranno trattati nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal GDPR, prevalentemente con procedure informatiche automatizzate su server ubicati in Italia, presso le sedi Indire.

I dati potranno essere trattati anche in modalità non elettronica, con l’ausilio di strumenti manuali.

Il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa tuttavia un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’impossibilità di procedere a partecipare all’iniziativa sopra descritta.

I dati saranno conservati per tutta la durata del progetto ed anche successivamente alla cessazione dello stesso per il periodo di tempo necessario per ottemperare ad obblighi di legge o a provvedimenti di autorità di controllo e/o di vigilanza.

I dati personali non saranno trasferiti ad un Paese terzo extra UE o ad organizzazioni internazionali.

I dati personali non saranno oggetto di un processo decisionale automatizzato né di profilazione.

Gli articoli da 15 a 22 del GDPR, ove applicabili, Le conferiscono in qualità di interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui, in particolare, il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai Suoi dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati.

Laddove il trattamento dei Suoi dati personali fosse basato su una Sua manifestazione del consenso, Ella ha diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento senza tuttavia pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca.

In qualità di interessato, ha infine specifico diritto di proporre un reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali, con sede in Roma, Piazza di Monte Citorio n. 121.

Può inoltre presentare ricorso al Garante Europeo per la Tutela dei Dati, in riferimento alle modalità d’uso di tali dati da parte della Commissione Europea.

Per complete ed esaustive informazioni sul trattamento dei dati personali è possibile consultare la sezione privacy del sito istituzionale di INDIRE.

Si richiama, infine, la “Specific Privacy Statement - Lifelong Learning and Erasmus + Programmes – data stored and processed in Mobility Tool” disponibile qui all’indirizzo seguente: https://ec.europa.eu/programmes/erasmus-plus/specific-privacy-statement_en

FIRMA.......................................................................................................…………………………… [Studente, o persona da lui autorizzata alla firma]

DATA E LUOGO............................................................................................................

Nel caso il modulo sia firmato da persona differente dallo studente, indicare in stampatello nome e cognome e allegare fotocopia di un documento di identità valido dello studente impossibilitato a firmare.